Técnicas de Baja Complejidad

Las técnicas de baja complejidad son aquellos procedimientos en los que se trabaja exclusivamente con las células reproductoras masculinas o espermatozoides, lo que se conoce como inseminación artificial.

La inseminación debe coincidir con la ovulación por lo que muchas veces se estimula la ovulación en la mujer mediante medicación inductora de la ovulación y debe controlarse estrictamente con un seguimiento folicular ecográfico para establecer el momento oportuno.

Existen 2 variedades de inseminación:

Inseminación artificial del cónyuge (IAC)

En la inseminación artificial del cónyuge se utiliza el semen del esposo mejorado mediante técnicas de laboratorio y libre de plasma seminal que es tóxico en la cavidad uterina.

Indicaciones

La inseminación artificial de cónyuge tiene sus indicaciones precisas:
- Factor coital
- Factor masculino leve o moderado
- Factor cervical
- Trastornos en la eyaculación
- Esterilidad sin causa aparente

Preparación del semen para una IAC

En el momento que la paciente se halle en período fértil, el esposo deberá obtener el semen mediante masturbación y lo entregará en el laboratorio.

Un laboratorista entrenado centrifugará el semen, separando los espermatozoides (células reproductoras) del plasma seminal (aportado por próstata y vesículas seminales). Éste último se descarta.

Los espermatozoides recuperados se colocarán en medios de cultivo apropiados y se obtendrán los de mejor movilidad mediante diversas técnicas (Swim up, gradientes de densidad, etc) que requieren de la incubación de los espermatozoides en condiciones apropiadas de temperatura, pH y asepsia.

Este procedimiento demora aproximadamente dos horas, luego de lo cual, los espermatozoides preparados se entregan a la pareja, para ser inseminado en el consultorio.

Inseminación de espermatozoides en una IAC

En la Inseminación Artificial del Cónyuge, los espermatozoides se transfieren a la cavidad uterina de la mujer mediante un catéter que se introduce a través del cuello. La inseminación se realiza en el momento de la ovulación, en el consultorio ginecológico y es una maniobra en general indolora.

Inseminación Artificial de Donante (IAD)

En la Inseminación Artificial de Donante, se utiliza el semen de un donante voluntario, por lo que debe recurrirse a un banco de semen. La IAD implica la aceptación voluntaria de la pareja la cual deberá firmar un consentimiento informado.

Se requiere además contar con un banco de semen que deberá:
- Seleccionar los donantes de acuerdo a las características físicas de la pareja receptora.
- Asegurarse que los mismos no tengan ninguna enfermedad genética.
- Descartar todo tipo de enfermedad infecciosa transmisible por el semen.

Ver: Donación de gametos

Indicaciones

Esta técnica se utiliza en aquellos hombres que carecen de espermatozoides (azoospermia) o en aquellos que tienen muy mala calidad de espermatozoides (factor masculino severo).

Preparación del semen para una IAD

Con el fin de prevenir enfermedades transmisibles, deben realizarse una serie de exámenes al donante previo a la inseminación lo que demora unos días, por lo que se utiliza semen congelado.

Los donantes son voluntarios, no existiendo ningún lucro en este procedimiento en nuestro país. Ellos son jóvenes sanos y se clasifican según las características físicas (raza, estatura, color de cabello), de modo que coincidan con las características de la pareja en la que va a ser utilizado el semen. La donación de semen es absolutamente anónima, garantizada por la seguridad del banco de semen.

El semen del donante se prepara en el laboratorio, mediante centrifugación se separan los espermatozoides (células reproductoras) del líquido seminal (secreciones prostáticas que transportan a los espermatozoides). Éste último se descarta. Posteriormente se congelan los espermatozoides en nitrógeno líquido en pajuelas plásticas.

Cuando la paciente está en período fértil, se solicita al laboratorio el semen del donante. En ese momento, se descongela una pajuela, se diluye la muestra en un medio de transporte y se entrega a la pareja para ser transferido por el ginecólogo.

Transferencia de espermatozoides en una IAD

En la Inseminación Artificial de Donante, los espermatozoides se transfieren en la cavidad uterina de la mujer mediante un catéter que se introduce a través del cuello. Esta transferencia se realiza en el momento de la ovulación, en el consultorio ginecológico y es una maniobra en general indolora.

Técnicas de Alta Complejidad

En estas técnicas se trabaja con las dos células reproductoras: espermatozoides y ovocitos.

Las técnicas de alta complejidad requieren un equipo multidisciplinario entrenado y un laboratorio de reproducción humana especializado, por lo que sólo pueden ser realizadas en centros de fertilización asistida.

Entre los procedimientos de reproducción asistida de alta complejidad se distinguen dos técnicas:

- FIV o fertilización in Vitro convencional en la que el espermatozoide que penetra al ovocito se selecciona naturalmente.

- ICSI de la sigla inglesa (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) que consiste en la microinyección espermática en el interior del ovocito. En este procedimiento el espermatozoide es seleccionado por el embriólogo e inyectado en el interior del ovocito.

Esta variedad de técnicas tienen una serie de pasos comunes:

Estimulación ovárica

El ovocito, célula reproductora femenina es mucho más difícil de obtener que el espermatozoide, ya que normalmente se produce uno solo por ciclo (28 días) y que éste nunca sale del interior de la mujer. Debe tenerse en cuenta que se trata de una sola célula, que es muy delicada, ya que puede destruirse por cambios de temperatura, pH, exposición a la luz, contaminación con bacterias, etc. Por ello, su manejo debe ser realizado por manos expertas.

Los ovocitos se producen uno solo por ciclo en el interior de un quiste (folículo) que desarrolla la mujer en uno de los ovarios. Este folículo crece desde la menstruación y se rompe en la mitad del ciclo liberando el ovocito al producirse la ovulación.

Por el trabajo y el costo que implica un procedimiento de fertilización asistida de alta complejidad y por las posibilidades de éxito, el ginecólogo tratante buscará obtener el mayor número de ovocitos posible, para lo cual estimulará a la paciente con hormonas inductoras de la ovulación. Los medicamentos más usados son gonadotrofinas (FSH y LH) de modo de lograr varios folículos maduros. Este procedimiento se conoce como polifoliculación.

La estimulación ovárica debe controlarse rigurosamente mediante seguimiento folicular ecográfico y mediciones hormonales. El objetivo es que los ovocitos maduren sin que se rompan los folículos, ya que si eso sucediera no sería posible recuperarlos.

Aspiración folicular: recuperación de gametos femeninos.

Cuando los folículos están maduros y antes que se rompan, se interna a la paciente para recuperar los ovocitos. Se le realiza una anestesia general y controlando con un ecógrafo transvaginal, se puncionan los folículos a través de la pared vaginal aspirando el líquido folicular en el que idealmente se encontrará un ovocito por folículo.

El líquido folicular es entregado al embriólogo que bajo microscopio y en condiciones de rigurosa asepsia, trabajando en una cámara de flujo laminar para evitar la contaminación aérea, recupera los ovocitos.

FIV convencional - Cultivo embrionario

Los ovocitos recuperados, se colocan en cajas de cultivo con un medio apropiado.

Las mismas son rigurosamente rotuladas y guardadas en incubadoras en condiciones ideales de temperatura, humedad y pH, similares a las condiciones fisilógicas.

En las horas siguientes, el ovocito completará su maduración, lo que es controlado por el embriólogo. Una vez maduro, se le colocara en una caja de cultivo conjuntamente con los espermatozoides del esposo adecuadamente preparados. Así es que un espermatozoide penetrará naturalmente dentro del ovocito, produciéndose la fertilización. La misma se confirma con la observación de dos estructuras llamadas pronúcleos dentro del citoplasma del ovocito. Esto normalmente ocurre en un 70% de los que fueron inseminados.

El ovocito fecundado se transforma así en un pre embrión unicelular (cigoto) y en los días siguientes comenzará su división, transformándose progresivamente en un embrión de varias células (2 células, 4 células, 8 células y 16 células). Esta etapa embrionaria se conoce como mórula.

A partir del tercer día post aspiración los embriones pueden ser transferidos a la cavidad uterina.

Posteriormente, el embrión comenzará a formar una cavidad en su interior; en esta etapa del desarrollo se denomina blastocisto.

ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection)

A pesar de que con las técnicas de FIV convencionales se había logrado un importantísimo avance en el tratamiento de las parejas infértilas, existía un grupo de pacientes con factores masculinos severos en los que esta técnica no era suficiente para lograr la fertilización.

El ICSI consiste en la inyección de un espermatozoide dentro del citoplasma del ovocito mediante micromanipulación, lográndose así una fertilización totalmente artificial.

La micromanipulación de gametos es un procedimiento de alta precisión que requiere un equipamiento especial, el cual consta esencialmente de un microscopio de elevado poder de resolución al que se le anexa un sistema de micromanipuladores con los cuales se manipulan los gametos (ovocitos y espermatozoides).

El embriólogo tomará el ovocito sujetándolo con una micropipeta mediante aspiración bajo control microscópico. Posteriormente, le inyectará mediante otra micropipeta un espermatozoide dentro del citoplasma ovocitario.

El hecho realmente revolucionario del ICSI es que permite lograr la fertilización con muy pocos espermatozoides.

Esta técnica ha abierto una importante posibilidad terapéutica en aquellos casos de esterilidad conyugal de origen masculino. Gracias a ella, hombres que hasta hace pocos años tenían como única alternativa la adopción o la inseminación con semen de donante o la resignación de no tener hijos, hoy tienen la posibilidad de lograr un embarazo.

Este se realiza con éxito en el Centro de Esterilidad Montevideo desde 1995, siendo la técnica más utilizada actualmente en los laboratorios de reproducción asistida.

Assisted hatching (Eclosión asistida)

Los embriones se encuentran rodeados por una membrana denominada membrana pelúcida. La misma debe afinarse y romperse para que se produzca la implantación, lo que habitualmente sucede espontáneamente cuando el blastocisto se expande.

Con el objetivo de ayudar a este proceso biológico en algunos casos, en pacientes con un pronóstico pobre de implantación (membranas pelúcidas muy gruesas, fallas repetidas de implantación) es recomendable realizar la eclosión asistida del embrión. La técnica consiste en realizar un pequeño orificio en la membrana pelúcida, momentos antes de la transferencia. Este orificio puede hacerse por medios mecánicos, químicos o con láser.

Transferencia embrionaria

Los preembriones cultivados in vitro deberán ser transferidos a la paciente en el momento oportuno.

Para ello el o los embriones a ser transferidos son colocados por el embriólogo en un catéter y entregados al ginecólogo, quien los colocará en la cavidad uterina guiándose por ecografía.

Este procedimiento se realiza sin anestesia ya que no es doloroso, pero debe realizarse en una sala anexa al laboratorio a fin de mantener al máximo las condiciones ideales para el embrión.

Una vez hecha la transferencia, la paciente permanecerá internada durante unas horas en la clínica y posteriormente se irá a su domicilio donde permanecerá en reposo por un día o el lapso que le indique su médico, luego de lo cual podrá reiniciar sus actividades normales.

Implantación embrionaria

Cualquiera sea la técnica de fertilización asistida utilizada el embrión deberá implantarse en la mucosa de la cavidad uterina (endometrio) para continuar su desarrollo unido a la madre. Esto sucede en el día siete luego de la aspiración de ovocitos.

La implantación es un fenómeno biológico que depende de la viabilidad embrionaria y de la calidad del endometrio. Es un paso clave en la reproducción humana.

Criopreservación

Los avances en reproducción asistida han mejorado la calidad de los embriones obtenidos en los laboratorios permitiendo utilizar menos número de embriones en las transferencias. Esta reducción manteniendo las tasas de embarazo clínico minimiza los riesgos de embarazo múltiple.

Los embriones que no son transferidos son conservados en nitrógeno líquido aumentando las tasas de embarazo acumulativo y evitando así el descarte de embriones viables.

La técnica actualmente utilizada para la criopreservación de embriones es la vitrificación. La misma consiste en el enfriamiento ultrarrápido de los embriones que produce la solidificación de las células sin la formación de cristales de hielo usando concentraciones no tóxicas de crioprotectores y tasas de enfriamiento extremadamente veloces. Esta técnica revolucionaria es más efectiva que la técnica de enfriamiento lento tradicional ya que aumenta la supervivencia, desarrollo y logra mayor tasa nacidos normales.

La vitrificación se puede utilizar para criopreservar ovocitos con excelentes resultados, siendo actualmente el método de elección para la preservación de la fertilidad femenina.

Donación de Gametas

En los casos de parejas infértiles donde no es posible disponer de gametas de uno o ambos cónyuges se puede recurrir a la realización de procedimientos de reproducción asistida con gametas donadas.

Los resultados de los procedimientos de reproducción asistida con gametas donadas son, en general, muy buenos medidos en tasa de eficacia. Sin embargo la pareja debe analizar el procedimiento más allá de los aspectos técnicos. Deben tener en cuenta aspectos jurídicos, psicológicos, religiosos y éticos.

Donación de espermatozoides

La donación de esperma se plantea cuando el hombre no tiene espermatozoides o teniéndolos son incapaces de fertilizar o acarrea problemas genéticos que se desea evitar transmitir a la descendencia o problemas infecciosos (parejas serodiscordantes etc.) que se desea evitar transmitir a la mujer y su descendencia.

Ante esta eventualidad la pareja debe dirigirse al banco de semen para conocer los pormenores del procedimiento, del reclutamiento y selección de donantes, del almacenamiento de las muestras, de la tasa de eficacia, garantías, riesgos y costos.

Las muestras de semen donado pueden emplearse en técnicas de reproducción asistida de baja (inseminación) o alta complejidad (fertilización in vitro). En la actualidad sólo es médicamente válido el empleo de semen congelado de donante con un período de cuarentena como medida de seguridad a fin de evitar los “períodos ventanas” de las infecciones. No está justificado el empleo de semen fresco de donante.

Ovodonación - Programa de donación de ovocitos

Con el continuo desarrollo de las tecnologías de reproducción asistida durante las últimas dos décadas, las opciones para las parejas subfértiles se han visto incrementadas.

El tratamiento de la pareja estéril se ha visto enfrentado a la aparición de nuevas técnicas que han mejorado mucho las perspectivas de obtener el resultado deseado.

La “Donación de Ovocitos” es una de estas opciones que desde mediados de la década de los 80 esta siendo aplicada con excelentes resultados.

Aquellas mujeres que por diferentes causas se ven imposibilitadas de utilizar sus propios ovocitos encuentran en este método la solución de su infertilidad.

Las causas mas frecuentes son: falla ovárica prematura (menopausia prematura espontánea o a consecuencia de radio o quimioterapia), anomalías genéticas que no se quieran transmitir a la descendencia, pobre respuesta ovárica a la estimulación de la ovogénesis, ausencia de ovarios.

Características de nuestro programa "donaovo"

La donación de óvulos es un acto libre y voluntario después de un consentimiento informado.

Se realiza manteniendo el anonimato reciproco, de manera que tanto donante como receptora no accedan a información que pueda revelar su identidad. Las candidatas a donantes se seleccionan entre mujeres sanas de 21 a 34 años, preferentemente con nivel terciario de educación, que se han interesado por el programa de ovodonación.

Estas deberán someterse a una evaluación previa que consiste en:

Historia Clínica personal y familiar con el fin de despistar enfermedades que sean real o potencialmente hereditarias,(malformaciones, abortos espontáneos, enfermedades metabólicas por deficiencias congénitas de enzimas, diabetes, fibrosis quística disturbios mentales entre otras).

Entrevistas y tests psicológicos con el fin de despistar, patologías graves, rasgos predominantes de personalidad, adicciones, mecanismos adaptativos.

Exámenes de laboratorio, con el objetivo de establecer el estado de salud de la candidata a donante de ovocitos e investigar disturbios pasibles de ser hereditarios y enfermedades infecciosas transmisibles.

La asignación de la donante apropiada para una pareja receptora en particular se hará buscando la mayor similitud fenotípica, (de rasgos) entre dadora y receptora, juzgada de acuerdo a la información obtenida durante las entrevistas previas y de la información complementaria aportada por la pareja receptora.

Como acceder al programa de ovodonación

Las parejas receptoras que tuvieran indicación de donación de ovocitos, podrán solicitar una entrevista en el Centro Médico Campbell Tel. 2706 6889-90 para recibir la información y evaluación previa a la adjudicación de la donante.

Las interesadas en ser candidatas a donantes de óvulos, deberán solicitar una entrevista en el Laboratorio Fertilab (Canelones 2291, Tel. 2402 0041).